Netla – Veftímarit um uppeldi og menntun

Rannsóknarstofnun Kennaraháskóla Íslands

Grein birt 15. apríl 2007

Greinar 2007

Ágústa Elín Ingþórsdóttir

Unglingar og fullorðið fólk
með AD(H)D athyglisbrest
með (eða án) ofvirkni

Grein þessi er byggð á lokaverkefni höfundar í MA-námi í uppeldis- og menntunarfræði við félagsvísindadeild Háskóla Íslands. Verkefnið fjallar um reynslu unglinga og fullorðinna af því að vera með einkenni athyglisbrests með (eða án) ofvirkni, æsku þeirra og uppvaxtarár, skólagöngu og framtíðarhorfur. Rannsókn höfundar, sem gerð var á árunum 2002–2004, náði til 21 þátttakanda. Höfundur er náms- og starfsráðgjafi í Borgarholtsskóla í Reykjavík.
 

Hugtök

ADD (Attention Deficit Disorder). Athyglisbrestur, yfirleitt án ofvirkni
(eldri skammstöfun).

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). Athyglisbrestur með ofvirkni
(eldri skammstöfun).

AD(H)D (Attention Deficit (Hyperactivity) Disorder). Athyglisbrestur með (eða án) ofvirkni
(ný skammstöfun).

AMO Athyglisbrestur með ofvirkni.

Atferlismeðferð Sálfélagsleg meðferð á ofvirkni þar sem uppeldisumhverfi barnsins er breytt þannig að uppeldisaðferðir byggist til lengri tíma á aðferðum atferlismótunar. Það er meðal annars gert með því að kenna foreldrum að beita viðeigandi uppeldisaðferðum, meðal annars umbunarkerfum (Gísli Baldursson, Ólafur Ó. Guðmundsson og Páll Magnússon, 2000).

Hvatvísi (Impulsivity). Hömluleysi í hegðun.

Ofvirkni Notað til hægðarauka yfir það sem fullu nafni er nefnt athyglisbrestur með ofvirkni (ADHD)

 

Inngangur

Rannsókn sú sem gerð er grein fyrir hér fjallar um unglinga og fullorðna sem greinst hafa með athyglisbrest með (eða án) ofvirkni, og byggir á eigindlegri rannsókn sem alls náði til 21 þátttakanda. Þar af voru lykilþáttakendur tólf unglingar og fullorðið fólk með athyglisbrest með (eða án) ofvirkni. Aðrir þátttakendur voru níu; þrír náms- og starfsráðgjafar, tveir kennarar, sálfræðingur, félagsráðgjafi, fjölskylduráðgjafi og foreldri. Tilgangur rannsóknarinnar var að auka þekkingu og skilning á aðstæðum þessara einstaklinga. Rannsóknin var gerð með eigindlegum aðferðum, opnum viðtölum og þátttökuathugunum.

Í rannsókninni var m.a. lögð áhersla á að kynnast reynslu þessara ofvirku einstaklinga með athyglisbrest með (eða án) ofvirkni eða með AD(H)D af því að alast upp með þessi einkenni og að fræðast um gengi þeirra í skóla, atvinnulífi, sem og að huga að framtíðarhorfum þeirra. Rannsóknin er lýsandi að stórum hluta, þar sem þátttakendur segja sögu sína og er ein fyrsta rannsókn sem gerð hefur verið hér á landi á þessum aldurshópi einstaklinga með athyglisbrest með (eða án) ofvirkni. Markmið rannsóknarinnar var að öðlast sem bestan skilning á reynslu unglinga og fullorðins fólks, sem greinst hefur með athyglisbrest með (eða án) ofvirkni og hvaða merkingu þau leggja í aðstæður sínar. Skoðuð er lýsing þeirra á æsku og uppvexti, skólagöngu og atvinnuþátttöku.

Nokkrar íslenskar rannsóknir hafa verið gerðar um athyglisbrest með (eða án) ofvirkni hjá yngri börnum og unglingum, en þessi rannsókn er líklega með þeim fyrstu sem beinst hefur að unglingum og fullorðnum einstaklingum. Því má segja að um nýtt viðfangsefni sé að ræða hér á landi. Erlendum rannsóknum um þetta efni hefur farið fjölgandi á undanförnum árum. Til að varpa skýrara ljósi á líf unglinga og fullorðinna með athyglisbrest með (eða án) ofvirkni leitaðist höfundur við að leyfa röddum þátttakenda að heyrast sem mest og gefa þeim tækifæri til að láta skoðanir sínar og tilfinningar í ljós, meðal annars um eigin skilning á aðstæðum sínum og hvaða merkingu þeir leggja í eigið líf.

Í þessari grein verður fjallað um fræðilegan bakgrunn rannsóknarinnar, greint frá helstu niðurstöðum varðandi skólastarf og hvaða lærdóma höfundur telur unnt að draga af rannsókninni. Þeim sem hafa áhuga að að kynnast rannsókninni betur má benda á meistaraprófsritgerð höfundar en hana er hægt að nálgast á bóksasafni Kennaraháskóla Íslands, Landsbókasafni Íslands – Háskólabókasafni og bókasafni Háskólans á Akureyri (Ágústa Elín Ingþórsdóttir 2005).

Í rannsókninni kom fram að reynsla þátttakenda í rannsókninni af skólagöngu var almennt neikvæð og margir þeirra sögðust hafa upplifað mikla höfnun og skilningsleysi af hálfu skólans. Flestum unglingunum hafði liðið betur í framhaldsskóla þar sem þau fundu fyrir meiri þekkingu og skilningi. Fullorðnu þátttakendunum vegnaði flestum illa í námi og starfi. Þeir höfðu oft skipt um vinnu og áttu í erfiðleikum með félagsleg samskipti. Niðurstöður rannsóknarinnar benda til þess að jafnréttiskrafa þjóðfélagsins um menntun og alhliða þátttöku í þjóðfélaginu hafi ekki náð fyllilega fram að ganga og að menntastefnunni skóli án aðgreiningar hafi aðeins að takmörkuðu leyti tekist að koma til móts við þarfir ólíkra einstaklinga. Meginniðurstaða rannsóknarinnar er sú að þeir einstaklingar með athyglisbrest með (eða án) ofvirkni sem tóku þátt í rannsókninni upplifa aðstæður sínar þannig að þeir hafi ekki fengið sömu tækifæri til náms og atvinnuþátttöku og aðrir, og finnst þeim hafi verið ýtt út á jaðar samfélagsins.

Hér verður fyrst gerð stutt grein fyrir helstu skilgreiningum á AD(H)D, einkennum röskunarinnar og hvernær þau koma fyrst fram, vikið verður að hugmyndum um orsakir, helstu meðferðaraðferðum og umræðunni um hina félagslegu hlið og skólagöngu einstaklinga með AD(H)D. Þessi umræða verður síðan tengd niðurstöðum þeirrar rannsóknar sem hér er greint frá.

Skilgreiningar

Russel A. Barkley, yfirmaður sálfræðideildar og prófessor í geðlækningum og taugasjúkdómum við University of Massachusetts, er vel þekktur fyrir rannsóknir sínar og skrif um ofvirkni og hefur nýlega sett fram einfalda og heildræna kenningu (atferlisstýring) þar sem hann skýrir ástæðuna fyrir hegðun og vissum námsörðugleikum ofvirkra einstaklinga (Barkley, 1994, 1995, 1996; Margrét Þ. Jóelsdóttir, 2000). Kenning Barkleys byggir í aðalatriðum á því að vegna truflana, sem verða á starfsemi í framheila ofvirkra einstaklinga, eigi þeir í erfiðleikum með að halda aftur af svörun við áreiti og hafi því ekki nægan tíma til að hugsa og yfirvega áður en þeir framkvæma.

Í fræðigreinum um röskunina hefur mest borið á sálfræðilegri og læknisfræðilegri umfjöllun um efnið, bæði hvað varðar skilgreiningar og meðferðarúrræði. Hefur athyglisbrestur verið skilgreindur sem taugafræðileg truflun. Rannsóknir sem hafa beinst að ýmsum ytri þáttum sem tengjast einstaklingum með AD(H)D og hafa áhrif á reynslu þeirra og upplifun hafa þó stöðugt skotið upp kollinum og ýmsir fræðimenn fjallað um mikilvægi sálfræðilegra, félagslegra og umhverfisþátta í lífi ofvirkra barna.

Bandarísku sérfræðingarnir Patricia Goodyear og George W. Hynd (1992), sem starfa á sviði sérkennslu og taugasálfræði, eru í hópi fjölmargra fræðimanna sem fjallað hafa um að vandamál tengd ofvirkni/hvatvísi og athyglisbresti eru meðal algengustu hegðunarraskana hjá börnum og unglingum. Eftir umfangsmikla skoðun fræðigreina um efnið mat Barkley algengi röskunarinnar um 3 til 5% hjá skólabörnum og að vandamál henni tengi næðu yfir 30 til 50% þeirra sem vísað er til meðferðarstofnana barna (Goodyear og Hynd, 1992; Breen og Altepeter, 1990). Rannsóknir hafa gefið til kynna að flokka megi athyglisbrestinn í tvo undirflokka hið minnsta, athyglisbrest með ofvirkni (ADHD) og athyglisbrest án ofvirknieinkenna (ADD) (Goodyear og Hynd, 1992).

Samkvæmt þeim greiningarkerfum sem geðlæknar og sálfræðingar hafa stuðst við á síðustu árum og áratugum, einkennist athyglisbrestur með ofvirkni af meiri ofvirkni/hvatvísi eða athyglisbresti en eðlilegt getur talist miðað við aldur og þroska og lýsir sér í slakri stjórnun hvata og mikilli hreyfivirkni. Athyglisbrestur án ofvirkni felst hins vegar í einbeitingarörðugleikum, skipulagsvandkvæðum, hægfara hugsanaferli og klunnalegum fínhreyfingum. Enda þótt athyglisbrestur með eða án ofvirkni (ADHD og ADD) teljist tvenns konar truflun sýna sumir einstaklingar merki um hvort tveggja (Goodyear og Hynd, 1992).

Hvenær koma einkennin fram?

Páll Magnússon er einn þeirra Íslendinga sem hefur skrifað mikið um AMO. Hann er starfandi sálfræðingur á barna- og unglingageðdeild Landspítalans þar sem fram fer greining á ofvirkni og meðferð fyrir þau börn sem greinast ofvirk og foreldra þeirra. Í skrifum Páls (2001) kemur fram að ofvirkni er hegðunartruflun sem fram kemur hjá börnum fyrir sjö ára aldur. Hann bendir á að í fræðilegri umræðu um ofvirkni sé ýmist talað um hana sem athyglisbrest með ofvirkni (AMO) eða sem ofvirkniröskun en í öllum meginatriðum sé um sama hlutinn að ræða.

Það hefur sýnt sig að einkenni athyglisbrests af báðum gerðum (ADHD og ADD) koma venjulega í ljós á aldrinum tveggja til sjö ára (Barkley, 1998). Einkenni ofvirkni eða hvatvísi birtast oftast á aldrinum þriggja til fjögura ára, á meðan einkenni athyglisbrests koma síðar í ljós, eða á aldrinum fimm til sjö ára (Barkley, 1996). Goodyear og Hynd (1992) kynna til sögunnar 21 hegðunarfræðilega rannsókn sem gerð hafi verið á því hvað aðgreinir börn með ADHD og ADD. Í þeim rannsóknum kom m.a. fram að færri athuganir hafa verið gerðar á börnum með ADD en ADHD og að börn með ADD koma seinna til greiningar en börn með ADHD. Ein af ástæðum þess er að fyrr er hægt að koma auga á einkenni ADHD en ADD þar sem þau börn vekja meiri eftirtekt og skapa meira álag hjá foreldrum og kennurum. Önnur ástæða var að margir einstaklingar sem eru yfir meðallagi greindir sýna engin einkenni sem trufla námsgetu fyrr en síðar, þegar meiri einbeitingar, viðvarandi athygli og sjálfstjórnar er krafist. Nemendur með athyglisbrest án ofvirkni (ADD) koma því yfirleitt seinna til greiningar en nemendur með athyglisbrest með ofvirkni (ADHD) (Goodyear og Hynd, 1992).

Rannsóknir hafa sýnt fram á að einkenni AD(H)D breytist með auknum aldri grunnskólabarna (Barkley, 1996). Bandarísk rannsókn sem gerð var af sérfræðingum í sjúkdómum barna, Elizabeth Hart, Benjamin Lahey, Rolf Loeber, Brooks Applegate og Paul J. Frick og byggði á árlegum athugunum á 106 drengjum á aldrinum 9–10 ára yfir 4 ára tímabil leiddi í ljós að það dró úr einkennum ofvirkni/hvatvísi með auknum aldri þeirra á meðan einkenni athyglisbrests héldust stöðugri (Hart o.fl. 1995). Rannsókn Páls Magnússonar, Jakobs Smára, Hrannar Grétarsdóttur og Hrundar Þrándardóttur (1999) á 427 íslenskum börnum, sex til átta ára, benti til þess að það dragi úr einkennum AMO á þessum aldri hjá drengjum en ekki hjá stúlkum. Rannsókn Andersons o.fl. (1987) leiddi sömu niðurstöður í ljós, þ.e. að einkenni ofvirkni virtust breytast með aldrinum þar sem athyglisbrestur varð algengari. Rannsókn Harts o.fl. (1995) sýndi fram á að þessar breytingar væru þroskafræðilegar í eðli sínu og óháðar því hversu lengi barnið hafði fengið meðferðarúrræði eins og lyf. Þær niðurstöður bentu til þess að þær þroskabreytingar sem verða á einkennum ADHD með auknum aldri stafa ekki af meðferð. Þó er enn óljóst hvernig framvindu hinna þroskafræðilegu breytinga hjá einstaklingum með ADHD er háttað og er það einkum vegna hinna mismunandi skilgreininga og aðferða sem notaðar eru við greiningu á röskuninni (Hart o.fl., 1995).

Bandarísku sálfræðingarnir og geðlæknarnir Cheryl Slomkowski, Rachel G. Klein og Salvatore Mannuzza (1995) benda á að samverkandi vandkvæði sem tengjast AMO í barnæsku hafi verið vel rannsökuð en fáar athuganir hafi verið gerðar á langtímaáhrifum röskunarinnar á unglings- og fyrstu fullorðinsárum. Niðurstöður nokkurra langtímarannsókna á ofvirkni hjá eldri unglingum og yngri fullorðnum eru þó að líta dagsins ljós. Slomkowski og félagar greina frá því að stór hluti barna sem greinst hafa með AMO hafi einkenni röskunarinnar á unglingsárum. Af þeim börnum sem greinast með AMO í bernsku uppfylla 70–80% greiningarviðmið á unglingsárum (Barkley, Fischer, Edelbrock og Smallish, 1990; Barkley, Anastopoulos, Gueveremont og Fletcher, 1991). Eins og áður hefur komið fram breytast einkenni AMO þó með auknum aldri barnanna, það dregur úr hreyfiofvirkni (Hart o.fl., 1995), hvatvísin tekur á sig hugrænna form (Robin, 1994) en athyglisbresturinn helst nánast stöðugur (Barkley, Fischer o.fl., 1990; Hart o.fl., 1995). Þessar rannsóknir leiddu einnig í ljós að hjá þeim þátttakendum sem höfðu verið ofvirk sem börn var það ekki einkenni röskunarinnar sjálfrar sem olli unglingunum mestum vandkvæðum heldur aðrir sálfélagslegir (psychosocial) þættir.

Orsakir

Ljóst er af umfjölluninni hér að framan að hugtakið AD(H)D og skýringar á því eru læknisfræðilega miðaðar. Það kemur því ekki á óvart að mikið ber á fræðilegri umræðu um orsakir og meðferð röskunarinnar. Rannsóknir á orsökum ofvirkni hafa hins vegar ekki gefið skýrar og einhliða vísbendingar um hvað valdið geti henni. Þær benda til að fleiri en einn þáttur geti haft áhrif á ofvirkni sem leiðir líkum að því að fleiri en ein leið séu færar til meðferðar á ofvirkum einstaklingum (Biederman, Newcorn og Sprich 1991). Orsakir fyrir ofvirkni eru nú taldar vera af líffræðilegum, taugaefnafræðilegum og erfðafræðilegum toga.

Barkley (1996) álítur mjög ólíklegt að ofvirkni eigi sér rætur í uppeldi eða félagslegum aðstæðum heldur sé um að ræða truflun á hæfni til að bæla niður og hafa stjórn á viðbrögðum sem lýsi sér meðal annars í fyrirhyggju- og hömluleysi og slakri félagslegri hæfni og aðlögun. Enn sé ekki vitað um orsakir ofvirkni og talið að þær geti verið margvíslegar. Hann talar um að í 70% tilfella megi rekja ofvirkni til erfða. Þau 30% tilfella, sem ekki orsakast af erfðum, eigi flest rætur að rekja til einhvers konar skaða á fremri hluta heilans. Framheilaskaði geti til dæmis orðið ef barn fær höfuðhögg eða ef móðir verður fyrir sýkingu eða neytir fíkniefna á meðgöngu. Fyrirburar eigi einnig frekar á hættu að verða fyrir taugaskemmdum og séu því í áhættuhópi. Barkley telur að efnið dópamín, sem hefur m.a. áhrif á efnaskipti heilafruma og sýnt hefur verið fram á að minna sé af í framheila ofvirkra einstaklinga, tengist mjög ofvirkni en ekki sé eingöngu um það að ræða. Hann segir jafnframt að engin lækning hafi fundist við ofvirkni en hægt sé að hjálpa mörgum með atferlismeðferð og lyfjagjöf (Barkley, 1998).

Einnig hefur verið fjallað um aðra hugsanlega orsakaþætti röskunarinnar. Kanadísku sérfræðingarnir í barnalækningum Alexander K.C. Leung, Lane M. Robson, Joel E. Fagan og grunnskólakennarinn Stephen H.N. Lim (1994) sem tóku saman yfirlit yfir meðferðarúrræði við ADHD, læknisfræðileg, kennslufræðileg og hegðunarleg inngrip, segja að margvíslegar orsakir hafi verið nefndar sem aðalástæður fyrir ofvirkni, eins og áhrif aukaefna í fæðu, s.s. rotvarnar-, gervilita- og bragðefna og áhrif blýmengunar en vel skipulagðar rannsóknir hafi ekki stutt þær tilgátur.

Meðferð og kennsla

Í yfirlitsgrein um ofvirkniröskun greina sérfræðingar göngudeildar barna- og unglingageðdeildar Landspítala frá að af meðferðaraðferðum við ofvirkni hafi lyfjameðferð lengst verið stunduð á markvissan máta og byggi á ítarlegustum rannsóknarniðurstöðum (Gísli Baldursson o.fl., 2000). Þó að margar tilraunir hafi verið gerðar til að hafa áhrif á ofvirknieinkenni með breyttu mataræði, s.s. fæði án sykurs, litar- og rotvarnarefna og stórum skömmtum af vítamínum, steinefnum og fæðubótarefnum ýmiss konar, liggja enn ekki fyrir rannsóknir sem sýna fram á áhrif breytts mataræðis á einkenni ofvirkniröskunar (Barkley, 1998; Gísli Baldursson o.fl., 2000).

Hvað sálfélagslegri (psychosocial) meðferð viðkemur þá hafa aðferðir atferlismótunar sýnt fram á mestan árangur í rannsóknum. Ýmis önnur meðferðarúrræði hafa verið reynd svo sem hugræn meðferð og félagshæfniþjálfun en rannsóknir hafa ekki sýnt fram á árangur þessara aðferða þótt þær virðist lofa góðu ef þeim er beitt samhliða öflugri atferlismótun (Barkley, 1998; Gísli Baldursson o.fl., 2000).

Í nýjum rannsóknum kemur fram að sérfræðingar eru ekki á einu máli um hvaða meðferðarform skili mestum árangri. Niðurstöður nýrrar umfangsmikillar langtímarannsóknar, sem bandarískur rannsóknarhópur lét gera á 579 börnum með ADHD á aldrinum 7--> –10 ára yfir 14 mánaða tímabil, þar sem lyfjameðferð og öflugri atferlismeðferð var beitt, sýna betri árangur lyfjameðferðar en atferlismeðferðar en þegar hliðarkvillar eins og kvíðaraskanir og fjölskylduerfiðleikar bætast við sýna þær bestan árangur þegar bæði meðferðarformin eru notuð saman (The MTA Cooperative Group, 1999; Gísli Baldursson o.fl., 2000).

Ronald E. Reeve (1990), sem er bandarískur prófessor í kennslufræðum við sálfræðideild University of Virginia, bendir þó á í yfirlitsgrein sinni um núverandi þekkingu á AHDH og hvernig eigi að bregðast við röskuninni í kennslustofunni, að lyfin geri einstaklingnum aðeins kleift að hafa stjórn á hegðun sinni og að læra á skipulegri hátt. Lyfin bæti hins vegar ekki slaka félagslega hæfni eða önnur neikvæð lærð hegðunarmynstur úr fortíðinni. Ofvirka barnið muni ekki skyndilega ráða við stærðfræðiverkefni sem það gat ekki áður vegna þess að það hafði ekki nógu góða athygli þegar hugtakið var kennt einu eða tveimur árum áður. Því séu lyf aldrei nægileg ein og sér, heldur sé nauðsynlegt að víðtækum meðferðarúrræðum sé beitt samtímis á heimili og í skóla. Reeve fjallar einnig um að á síðasta áratug eða svo hafi hugrænni atferlismeðferð mest verið beitt í meðferð ofvirkra barna en engin ein aðferð hafi sýnt afgerandi árangur. Börn með athyglisbrest með ofvirkni eigi við margþættan vanda að etja og því hljóti blandaðar aðferðir að sýna bestan árangur yfir heildina.

Í viðtali Vigdísar Stefánsdóttur (2000) við Pál Einarsson, sem er menntaður „sállæknir“ (psychotherapist), kemur fram að hann telur það ekki alltaf lausn að finna læknisfræðilegt heiti yfir það sem að er hjá einstaklingnum. Rítalín sé mikið notað til að stilla ofvirk börn og fá þau til að vinna að skólaverkefnum án þess að vera sífellt á iði. Hann telur þó að sú lausn henti ekki öllum, með lyfjagjöf sé kannski hægt að halda niðri vandamálum barnsins en hún lagi ekki vandamál foreldranna og umhverfisins sem kannski eru rótin að vandanum.

Hin félagslega hlið

Í grein sinni um íslenska unglinga og sjálfsdýrkun (narcissism) fjallar Ragnhildur Bjarnadóttir (1993, bls. 245), dósent í uppeldissálarfræði við Kennaraháskóla Íslands, um svissneska sálkönnuðinn Alice Miller sem athugað hefur áhrif uppvaxtarskilyrða barna á sálarlíf þeirra. Ragnhildur segir frá því að Miller haldi því fram að vegna óöryggis og vanmáttakenndar foreldra leiðist barn á viðkvæmu þroskaskeiði út í „stöðuga leit að því hvernig það á að vera (duglegt, gáfað, fallegt o.s.frv.) svo að því sé ekki hafnað af foreldrunum“ sem hefur þær afleiðingar, samkvæmt kenningu Miller, að sjálfsvitund barnsins byggir á fölskum forsendum, þar sem barnið neitar að horfast í augu við þær hliðar á sjálfu sér sem foreldrarnir geta ekki sætt sig við. Það má til sanns vegar færa að þessi lýsing á vel við í tilviki ofvirkra barna og að niðurbrot þeirra verður því meira þar sem meira ber á milli í hugmyndum foreldra þeirra um hvernig þau vilja að barnið sé og þeirrar hegðunar sem barnið sýnir. Því má segja að leitin að viðurkenningu hins ofvirka barns taki engan enda nema samsvörun finnist á milli væntinga þess og umhverfisins.

Barkley (1996, 1998) segir að rannsóknir hafi staðfest að ofvirkniröskunin sjálf hafi áhrif á samskipti barna við foreldra sína og þar af leiðandi viðbrögð og framkomu foreldra við þessi börn. Foreldrar sem eiga við þunglyndi, áfengissýki, hegðunarröskun og andfélagslega hegðun að stríða eiga einnig frekar á hættu að eignast börn með ofvirkniröskun. Því hefur jafnframt verið haldið fram að ofvirkni sé afleiðing agaleysis og slaks uppeldis. Barkley (1998) greinir frá rannsókn sem hann vann með félögum sínum um samband ofvirkra barna og foreldra þeirra. Niðurstöður voru þær að foreldrar ofvirkra barna eru líklegri til að gefa börnunum fyrirskipanir, þeir eru neikvæðari í framkomu sinni við börnin og ólíklegri til að veita félagslegu frumkvæði barnanna athygli heldur en foreldrar barna sem ekki eru ofvirk. Einnig kom fram að ofvirku börnin óhlýðnuðust frekar, voru neikvæðari og gátu síður uppfyllt kröfur sem foreldrar gerðu til þeirra heldur en önnur börn. Aðrar rannsóknir hafa auk þess sýnt að ofvirknihegðun sem viðhelst hjá börnum, einkum mótþrói, er að hluta til tengd skipunum foreldra og ávítum (Barkley, 1998).

Ólafur Ó. Guðmundsson, yfirlæknir á barna- og unglingageðdeild Landspítalans, bendir á að hérlendis hafi verið gerðar athuganir með skimlistum og einkennakvörðum sem foreldrar ofvirkra barna og kennarar fylla út. Hann segir að þær athuganir jafngildi ekki greiningu en gefi góðar vísbendingar um að ofvirknieinkenni séu „minna áberandi eða meira þol gagnvart þeim í íslensku skólaumhverfi samanborið við bandarískt“. Í því sambandi hafi margir haldið því fram að það sé minni áhersla lögð á aga í íslenskum skólum en erlendum, jafnvel að umburðarlyndi sé hér meira gagnvart „óæskilegri hegðun og jafnvel ýtt undir hana“ (Fríða Björnsdóttir, 1997, bls. 8).

Barkley (1998) bendir á að ofvirk börn verði fyrir mikilli félagslegri höfnun umhverfisins vegna lítillar félagslegrar færni sem stafar af röskun þeirra. Þess vegna þrói þau mörg með sér lágt sjálfsmat (self-esteem) varðandi skólann og eigin félagslega hæfni. Vegna takmarkaðrar sjálfsmeðvitundar komi mörg þeirra sökinni vegna þessara erfiðleika á foreldra, kennara eða vini. Ofvirk börn og unglingar geti ekki séð hvernig framferði þeirra sjálfra er undirrót erfiðra samskipta þeirra við aðra. Hjá eldri ofvirkum börnum hafa árekstrar í hinu félagslega umhverfi fest sig enn betur í sessi. A.m.k. 30–40% þeirra eru líkleg til að þróa með sér einkenni hegðunarröskunar og andfélagslegrar hegðunar á aldrinum 7–10 ára og a.m.k. 25% þeirra eiga í erfiðleikum vegna slagsmála við önnur börn. Barkley vitnar í rannsókn Ross og Ross frá 1976 þar sem fram kom að unglingsár ofvirkra einstaklinga eru jafnvel erfiðustu árin vegna aukinna krafna um sjálfstæði og sjálfsábyrgð auk líkamlegra og félagslegra breytinga úr barnæsku. Viðfangsefni eins og sjálfssemd (identity), það að vera sá sem maður er, viðurkenning félagahópsins og líkamlegur þroski, verða skyndilega að knýjandi veruleika og auka enn á kröfur þær og álag sem ADHD unglingar verða að fást við daglega. Því er mikil hætta á að þau þrói með sér depurð, þunglyndi, lélegt sjálfstraust og minnkandi vonir um árangur í framtíðinni og að þeim takist að ljúka námi (Barkley, 1998; Ross og Ross, 1976).

Skólagangan

Mikið ber á fræðilegri umræðu um hvernig ADHD einstaklingar standi sig í skóla og hverjir séu helstu erfiðleikarnir sem þeir mæta þar. Í yfirlitsgrein Reeve (1990) um núverandi skilning á ADHD og hvernig eigi að bregðast við röskuninni í skólastofunni er vikið að því að það sé einmitt í skólaumhverfinu þar sem mestu erfiðleikar ADHD barna verða ljósir. Námstengd vandamál eru ekki einu viðfangsefnin sem starfsfólk skóla þarf að huga að, heldur er félagsleg vanhæfni ADHD barna ekki síður til að veikja stöðu þeirra. Flest börn með alvarlega ofvirkniröskun fá sérkennslu og venjulega hefur þörf þessara barna fyrir athygli og hvatvísi þeirra haft það mikil áhrif á náms- og félagslegan þroska þeirra að þau hafa verið sett með börnum sem eiga við námserfiðleika að stríða. Samt sem áður fær stór hluti barna með áþreifanlegan einbeitingarskort ekki neina sérstaka aðstoð í skólum þrátt fyrir aukna viðurkenningu á þeim miklu erfiðleikum sem þessi börn upplifa við að reyna að standast kröfur skólans.

Rannsóknir hafa jafnframt stöðugt sýnt fram á að frammistaða nemenda með ADHD í námi er mun lakari en jafnaldra (Barkley o.fl., 1991; Biederman, Newcorn og Sprich, 1991). Í yfirlitsgrein bandaríska geðlæknisins Joseph Biederman og félaga yfir rannsóknir á AHDH kemur fram að nemendur með ADHD fá lægri einkunnir í bóklegum greinum, þurfa oftar að taka upp bekki og þarfnast sérkennslu í meira mæli og að langtímarannsóknir hafi bent til að námsvandamál barna með ADHD séu viðvarandi á unglingsárum og langvarandi slök frammistaða orsaki algert skipbrot í námi (Biederman, Newcorn o.fl., 1991).

Í fræðilegri umfjöllun um þetta efni kemur fram að rannsóknir hafa leitt í ljós að AD(H)D getur haft í för með sér verulega hömlun fyrir nemanda á sviði menntunar, hegðunar og félagslegra samskipta. Þar eru námsörðugleikar, s.s. lestrar- og starfsetningarerfiðleikar, skert einbeiting og skammtímaminni einn af þeim þáttum sem hafa mikil áhrif á gengi einstaklinga með AD(H)D. Um það bil 25% nemanda með AD(H)D glíma einnig við námsörðugleika sem er mun hærra hlutfall en þau 4 til 5% sem greinast með námsörðugleika meðal almennings. Önnur 25% eiga í verulegum vandræðum í skólanum. Niðurstöður rannsókna benda til þess að nemendur með athyglisbrest með ofvirkni sem fá margvíslega aðstoð og meðferð aðlagist mun betur en nemendur sem ekki fá neina aðstoð eða aðeins aðstoð við eitt af því sem þeir eiga í erfiðleikum með (Barkley, 1998).

Ekki er hægt að fjalla um upplifun og reynslu þátttakenda af skólakerfinu án þess að staldra við tíðarandann. Ragnhildur Bjarnadóttir (1993, bls. 254–255) hefur fjallað um agaleysi íslensks samfélags, sérstaklega í skólum. Að stærð bekkja og vinnuaðstæður nemenda og kennara valdi því að kennarar eigi í erfiðleikum með að vinna með „rótleysi og tilfinningalega erfiðleika einstakra barna og unglinga“. Ragnhildur bendir jafnframt á að mikið úrræðaleysi hafi verið í mörgum skólum um hvernig taka ætti á slíkum málum og skólinn endurspeglaði það rótleysi sem virtist ríkja í samfélaginu almennt, og að viðmið um námið hafi verið á reiki, bæði innan grunnskólans og framhaldsskólans. Þetta væri einn þáttur af mörgum sem hefði áhrif á „líðan, samveru og samskipti barna og fullorðinna“.

Reynslan hér: Álag og mótlæti

Niðurstöður rannsóknar höfundar benda til þess að einbeitingarskortur, skortur á úthaldi og eljusemi og námserfiðleikar (ef þeir voru til staðar) hafi haft neikvæð áhrif á frammistöðu þátttakenda í námi þótt þau væru með eðlilega greind. Nokkur þátttakenda lýstu því að þótt þau sem nemendur með AD(H)D ættu ekki við náms- eða skynjunarörðugleika að stríða, þá ættu þau í meiri erfiðleikum með nám en jafnaldrar þeirra.

Nokkur þátttakenda greindu frá því að til að nema þyrftu þau að beita athygli og þola álag og mótlæti. Erfitt væri að skilja sumar námsgreinar og ekki hægt að ná tökum á þeim nema með góðu úthaldi og einbeitingu. Góð greind nægði því ekki ein og sér til að ná árangri í námi. Þar sem þau gátu ekki beint athygli að því sem verið var að kenna, voru þau oft ekki virk í náminu. Þau töluðu jafnframt um að til að nám færi fram þyrftu þau einnig að hafa mikla þolinmæði. Nám í grunnskóla krefðist þolinmæði vegna mikillar endurtekningar og þjálfunar. Þar sem þau gátu ekki agað sjálf sig til að ljúka við leiðigjörn og fráhrindandi verkefni, þá áttu þau í erfiðleikum með lestur, stafsetningu og reikning. Þetta varð svo til þess að þau drógust aftur úr og urðu undir í náminu. Þegar á leið urðu vonbrigðin enn meiri og fylltu þau streitu og gremju. Þessu fylgdi gagnrýni frá kennurum, foreldrum og skólafélögum. Foreldrarnir ásökuðu þau fyrir að vinna ekki heimavinnuna sína og dæmi voru um að þau lentu í bekk með nemendum með námserfiðleika. Þau fóru þá að líta á sig sem heimsk og sumum var strítt af öðrum börnum sem sögðu þau vera „þroskaheft“.

Þetta eru sömu atriði og Barkley (1998) nefnir að skýri ástæðuna fyrir hegðun og vissum námsörðugleikum ofvirkra einstaklinga. Barkley bendir á að vegna truflana sem verða á starfsemi í framheila ofvirkra einstaklinga, eigi þeir í erfiðleikum með að halda aftur af svörun við áreiti og hafi því ekki nægan tíma til að hugsa og yfirvega áður en þeir framkvæma. Gildir það jafnt um nám og ýmsar aðrar aðstæður einstaklingsins.

Jafnframt benda niðurstöður rannsóknar höfundar til þess að vandamál nemenda með AD(H)D breytist þegar þau eldast og fara í efri bekki. Hér gerðu þátttakendur þó greinarmun á líðan og námsgengi. Þær niðurstöður tengjast upplifun og reynslu þessara einstaklinga af skóla og félagslegri stöðu sem Reeve (1990) bendir á í fyrrnefndri yfirlitsgrein sinni.

Skil milli skólastiga – grunnskóli – unglingastig – framhaldsskóli

Flestir þátttakenda sögðu frá því að þeim hefði liðið betur í framhaldsskóla en grunnskóla. Þeim fannst starfsfólk framhaldsskólans hafa meiri þekkingu og skilning á röskuninni. Mörgum fannst unglingastigið í grunnskólanum sérstaklega erfitt og færslan þangað magnaði upp vandamál þeirra af ýmsum ástæðum. Í fyrsta lagi var unglingastigið ekki eins formlega uppbyggt og skipulagt. Sem nemendur urðu þau að fylgjast með og sjá til þess sjálf að vera á réttum stað á réttum tíma. Í öðru lagi fengu þau marga mismunandi kennara sem þekktu þau ekki eins vel og umsjónarkennarinn á yngra stiginu gerði og voru síður líklegir til að meta styrkleika þeirra sem lágu að baki mun sýnilegri veikleikum. Í þriðja lagi fengu þau heimavinnu sem krafðist skipulagningar og ástundunar. Hér skiptir ekki máli hversu greind þau voru, til að ná árangri urðu þau að nálgast heimavinnuna kerfisbundið og á skipulegan hátt. Greinar sem kröfðust skipulegs lestrar og þess að greina aðalatriði frá aukaatriðum ollu þeim sérstökum erfiðleikum. Vegna allra þessara ástæðna, og ef AD(H)D var viðvarandi hjá þeim, jukust námsvandamál þeirra á unglingastigi.

Þátttakendur voru sammála um að ef ekki er strax brugðist við þeim af þekkingu séu miklar líkur á að nemendur með AD(H)D falli úr námi á framhaldsskólastigi og að síðari tilraunir þeirra til náms verði dæmdar til að mistakast sem dragi úr framtíðarhorfum þeirra. Varð það einnig raunin hjá nokkrum þeirra. Þessar niðurstöður eru í samræmi við það sem Weiss og Hectman (1979) hafa bent á að á unglingsárum séu alvarlegustu vandamálin meðal annars tengd skipbroti í námi.

Niðurstöður rannsóknarinnar benda til þess að aukin þekking kennara og annarra sem að skólastarfi koma geti bætt tækifæri nemenda með AD(H)D til að ljúka námi, ef aðrir þættir, eins og lítill stuðningur foreldra, standa þar ekki í vegi. Því stuðla samskipti á milli fjölskyldna og skóla að bættum forsendum barna og unglinga með AD(H)D til menntunar og þroska svo að færa má rök fyrir því að því að skólinn og foreldrar beri sameiginlega ábyrgð á uppeldi og menntun allra barna og unglinga. Niðurstöður rannsóknarinnar benda til þess, þegar upplifun og reynsla þátttakenda af því að vera með AD(H)D er skoðuð og horft til þess hvernig þeim hefur reitt af, að þar hafi fjölskyldan og hið félagslega umhverfi, ekki síst skólinn, átt þátt í að leggja grunninn að velferð þátttakenda. Því er mikilvægt að skólinn mæti þörfum nemenda sem eiga við AD(H)D að etja.

Nokkrir meginlærdómar

Í lokin verður hér reynt að draga fram þá helstu meginlærdóma sem virðist mega draga af þessari rannsókn:

  • Mikilvægt er að foreldrar, kennarar og eftir atvikum barnið/unglingurinn sjálft/sjálfur, fái markvissa fræðslu um AD(H)D, einkenni röskunarinnar, orsakir, horfur og meðferðarúrræði og að sú fræðsla sé byggð á félagsfræðilegum og sálfræðilegum skilningi ekki síður en læknisfræðilegum. Jafnframt er brýnt að halda á lofti námskeiðum fyrir foreldra, þar sem þeim er kennt að beita viðeigandi uppeldisaðferðum. Á sama hátt þurfa kennarar að fá ráðgjöf og fræðslu um aðferðir sem beita má í skólastofunni. Enn stærra og ekki síður brýnt verkefni er að opna umræðuna í þjóðfélaginu öllu, til að auka skilning og þekkingu allra á þeim vanda sem börn, unglingar og fullorðnir með AD(H)D eiga við að etja svo og fjölskyldur þeirra.

  • Það er mikilvægt að fagfólk innan skólanna hafi þekkingu og skilning á aðstæðum barna og unglinga með AD(H)D. Góður stuðningur í grunn- og framhaldsskóla getur skipt sköpum fyrir möguleika þeirra til að halda áfram námi. Án þekkingar, skilnings og stuðnings er hætta á að þessir nemendur upplifi að skólakerfið skapi þeim fyrst og fremst aukna erfiðleika, sem veldur þeim mikilli streitu og álagi og verður til þess að þau falla jafnvel frá námi.

  • Sú stefna sem grunn- og framhaldsskólar móta í málefnum nemenda með athyglisbrest og ofvirkni getur haft afgerandi áhrif á nám þeirra og lífsgæði, og stefnuleysi gerir þá aðstoð sem skólarnir bjóða, óáreiðanlega og brotakennda.

  • Nauðsynlegt er að byggja upp markvissan stuðning við nemendur með athyglisbrest og ofvirkni, sem mun í mörgum tilvikum ráða úrslitum um möguleika þeirra til frekara náms, svo og innihaldsríkara lífs í framtíðinni. Af þessum sökum gefa niðurstöður rannsóknarinnar vísbendingar um nauðsyn áframhaldandi rannsókna á þessu sviði, til stefnumótunar og stuðningsþjónustu við þessa nemendur.

  • Hafa má áhrif á framtíðarmöguleika barna og unglinga með athyglisbrest og ofvirkni með viðeigandi meðferð og stuðningi skóla. Brýnt er að bæta aðstöðu nemenda með athyglisbrest og ofvirkni í framhaldsskólum, svo og skilning á þörfum þeirra þar. Þau eiga oft erfitt uppdráttar þegar þau byrja í framhaldsskólanum og heltast gjarnan úr lestinni á fyrstu mánuðunum. Vinna mætti gegn því með öflugri stuðningi og með því að finna leiðir sem kæmu til móts við ólíka getu og ólík áhugamál nemenda, þ.e. að veita nemendum menntun við hæfi hvers og eins. Til að af því geti orðið er mikilvægt að hlusta á raddir þeirra einstaklinga sem þekkja vandamálið af eigin raun í áframhaldandi rannsóknum á þessu sviði.

  • Unglingsárin eru mikilvægur umbrotatími í þroskaferlinu, þar sem línur eru lagðar fyrir heilsu og velferð einstaklingsins. Margir einstaklingar með AD(H)D upplifa þá auknar kröfur í námi auk breytinga á lífsháttum sem geta haft tilfinningalega erfiðleika í för með sér sem svo leiða til skertrar starfsorku og aukinna erfiðleika í námi. Því er nauðsynlegt að foreldrar og fagaðilar átti sig á því að unglingsárin eru mikilvægur tími til að styðja þessa einstaklinga sérstaklega.

  • Orsakir að erfiðleikum nemenda með AD(H)D liggja bæði hjá þeim sjálfum og félags- og stuðningskerfi skólans. Þannig er þetta sameiginlegur vandi beggja. Úrræði skólans þurfa því að beinast jöfnum höndum að því að vera nemendamiðuð og að breyta atferli kennara og samskiptamynstri til að hafa áhrif á hegðun nemandans og aðstæður hans. Hægt er að velja úrræði sem styrkja hæfni nemandans og auka þekkingu kennara á aðstæðum nemenda með athyglisbrest og ofvirkni og hæfni þeirra til að bregðast við hegðunarerfiðleikum eins og athyglisbresti og ofvirkni.

  • Mikilvægt er að stuðningur við nemendur með athyglisbrest og ofvirkni í grunn- og framhaldsskóla sé samstarfsverkefni heimila, skóla og samfélagsins í heild. Því er nauðsynlegt að skoða í samhengi, hvað skólinn getur gert til að koma betur til móts við þessa nemendur og einnig hvaða persónulegu þættir innan fjölskyldunnar og í ytra umhverfi hafa verndandi áhrif á líf þessara nemenda. Með slíku samstarfi má stuðla að upplýsinga-, kynningar- og stuðningsstarfi til að gera greiningu athyglisbrests og ofvirkni, meðferð og úrræði skilvirkari og ná fram öflugu samstarfi ásamt vitundarvakningu í þjóðfélaginu.

  • Starfsfólk skóla sem sinnir ráðgjöf við nemendur, foreldra og kennara vegna athyglisbrests og ofvirkni þarf oft að ráðfæra sig við eða vísa til sérfræðinga, svo sem geðlækna og sálfræðinga. Brýnt er að tryggja starfsfólki skólakerfisins greiðan aðgang að sérfræðiþjónustu þar sem sérfræðingar á ýmsum sviðum starfa saman sem þverfaglegt teymi undir einu þaki við úrlausn mála.

  • Umhverfi einstaklinga litar og mótar lífsgildi þeirra, og hefur forspárgildi um gengi þeirra í framtíðinni. Til að fá hugmynd um sýn ungs fólks með athyglisbrest og ofvirkni á skólakerfið og þjóðfélagið í heild og skilja hvernig þau líta á stöðu sína og möguleika í íslensku samfélagi er mikilvægt að gefa gaum að röddum þeirra við stefnumótun í fyrirbyggjandi starfi. Raddir unga fólksins eru lykillinn að betri framtíð þeirra og þjóðfélagsins í heild.

  • Athyglisbrestur og ofvirkni geta verið jákvæður kraftur sem samfélagið þarfnast en ef einstaklingunum tekst ekki að beina þessari orku í réttan farveg getur hún brotist út í mikilli reiði og andfélagslegri hegðun. Því þurfa allir, einnig skólakerfið, að leggjast á eitt um að búa þessum einstaklingum betra líf.

  • Ef veita á nemendum með athyglisbrest og ofvirkni námstilboð sem bera árangur má vera að taka verði tillit til þess að um er að ræða nemendahóp þar sem mikill munur er á einstaklingum og að það nægi jafnvel ekki að veita einstökum nemendum markvissari hjálp heldur þurfi að breyta allri starfsemi skólans og umhverfi.

Heimildir

Anderson, J.C., Williams, S., McGee, R. og Silva, P.H. (1987). DSM-III disorders in preadolescent children. Archives of General Psychiatry, 44, 69–76.

Ágústa E. Ingþórsdóttir (2005). Unglingar og fullorðið fólk með AD(H)D - athyglisbrest með (eða án) ofvirkni. M.A. ritgerð: Háskóli Íslands: Uppeldis- og menntunarfræði.

Barkley, R.A., Fischer, M., Edelbrock, C.S. og Smallish, L. (1990). The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria: I. An 8-year follow-up study. Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 29, 546–557.

Barkley, R.A., Anastopoulos, A.D., Gueveremont, D.C. og Fletcher, K.E. (1991). Adolescents with AMO: Patterns of behavioral adjustment, academic functioning, and treatment utilization. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 752–760.

Barkley, R.A. (1995). Taking charge of ADHD: The complete, authoritative guide for parents. New York: The Guildford Press.

Barkley, R.A. (1996). Attention-deficit/hyperactivity disorder. Í E.J. Mash og R.A. Barkley (ritstj.), Child psychopathology (bls. 63–112). New York: The Guilford Press.

Barkley, R.A. (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. New York: The Guilford Press.

Biederman, J., Newcorn, J. og Sprich, S. (1991). Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders. American Journal of Psychiatry, 148, 564–577.

Breen, M.J. og Altepeter, T.S. (1990). Situational variability in boys and girls identified as ADHD. Journal of Clinical Psychology, 46, 486–490.

Fríða Björnsdóttir (1997). Ofvirkni ekki aðeins vandamál hjá börnum: Viðtal við Ólaf Ó. Guðmundsson. Lyfjatíðindi, 4(4), 7–10.

Gísli Baldursson, Ólafur Ó. Guðmundsson og Páll Magnússon (2000). Ofvirkniröskun: Yfirlitsgrein. Læknablaðið, 86(6), 413–418.

Goodyear, P. og Hynd, G.W. (1992). Attention-deficit disorder (AD/HD) and without (ADD/WO) hyperactivity: Behavioral and neuropsychologicaldifferentiation. Journal of Clinical Child Psychology, 21, 273–305.

Hart, E.L., Lahey, B.B., Loeber, R., Applegate, B. og Frick, P.J. (1995). Developmental change in attention-deficit hyperactivity disorder in boys: A four-year longitudinal study. Journal of Abnormal Child Psychology, 23, 729–749.

Leung, A.K.C., Robson, L.M., Fagan, J.E., Lim, S.H.N. (1994). Attention-deficit hyperactivity disorder. Postgraduate Medicine, 95(2), 153–160.

Margrét Þ. Jóelsdóttir (2000). Birgir: Hvernig skólinn kemur til móts við ofvirkan og misþroska dreng. Reykjavík: Æskan.

The MTA cooperative group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder: Multimodal treatment study of children with ADHD. Arch Gen Psychiatry, 56, 1097–1099.

Páll Magnússon, Jakob Smári, Hrönn Grétarsdóttir og Hrund Þráinsdóttir (1999). Attention-deficit/hyperactivity symptoms in Icelandic schoolchildren: Assessment with the Attention deficit/Hyperactivity Rating Scale-IV. Scandinavian Journal of Psychology, 40, 301–306.

Páll Magnússon (2001). Athyglisbrestur með ofvirkni. Í Elín Elísabet Jóhannsdóttir (ritstj.), Skrefi á undan: Forvarnaefni ætlað foreldrum barna í ákveðnum áhættuhópum (bls. 20-23). Reykjavík: Bindindissamtökin IOGT og höfundar.

Ragnhildur Bjarnadóttir (1993). Spegill, spegill, herm þú mér ... Narcissisma-umræðan og íslenskir unglingar. Uppeldi og menntun, 1(1), 242–257.

Reeve, R.E. (1990). ADHD: Facts and fallacies. Intervention in School and Clinic, 26 (2).

Robin, A.L. (1994). Adolescent self-report of ADHD symtoms. The ADHD Reports, 2, 4–6.

Ross, D.M., og Ross, S.A. (1976). Hyperactivity: Research, theory, and action. New York: Wiley.

Slomkowski, C., Klein, R.G. og Mannuzza, S. (1995). Is self-esteem an important outcome in hyperactive children? Journal of Abnormal Child Psychology, 23, 303–315.

Vigdís Stefánsdóttir (2000). Ofvirkni: Sjúkdómur eða skortur á mannlegum tengslum. Viðtal við Pál Einarsson. Uppeldi, 13(1), 38–39.

Weiss, G. og Hechtman, L. (1979). The hyperactive child syndrome. Science, 205, 1348–1354.

Heimasíða ADHD samtakanna

Á heimasíðu ADHD samtakanna er að finna mikið efni um ADHD: http://www.adhd.is.

 

Prentútgáfa     Viðbrögð